Медицинское оборудование, медицинская техника

Поставить закладку Сделать стартовой О проекте Помощь
MyMed.su | вся медицина России и стран СНГ
расширенный поиск

Сравнительная эффективность и переносимость некоторых железосодержащих препаратов у больных железодефицитной анемией

Версия для печати

Железодефицитная анемия является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80% всех анемий (WHO, 1970). Дефицит железа в той или иной степени имеется почти у 30% населения планеты (WHO, 1998), причем скрытый его дефицит встречается в два раза чаще, чем железодефицитная анемия.

В 1998 г. в России насчитывалось около 480 тыс. больных анемией взрослых и подростков; из них примерно 432 тыс. — с железодефицитной анемией (Отдел медицинской статистики и информатики Информационно-аналитического центра МЗ РФ, 2001).

Основой патогенетической терапии железодефицитной анемии является применение препаратов железа внутрь. При этом необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа составляла 100-300 мг (Charlton R. W., 1964; Идель-сон Л. И., 1985). В связи с этим при выборе препарата железа и определении его суточной дозировки следует ориентироваться не только на общее содержание в нем соли железа, но и на количество элементарного железа, содержащегося в данном препарате (Geisser P, 1997, Дворецкий Л. И., 1998).

В настоящее время имеется большой выбор ферросодержащих препаратов. Для повышения биодоступности и улучшения переносимости железа фармакологическими фирмами используются различные методические подходы. Среди них — поддержание железа в двухвалентном состоянии, использование «носителей», усиление гемопоэза, утилизации и абсорбции железа, замедление всасывания и обеспечение независимости от рН среды и активности ферментов, задействование специальных рецепторов для абсорбции Fe3+ в виде комплексов. Однако в связи с отсутствием сравнительных исследований по эффективности и переносимости этих препаратов до настоящего времени нет дифференцированных показаний к их применению.

Цель исследования

Объективизировать выбор ферросодержащих препаратов на основе сравнительного изучения их эффективности и переносимости у больных железодефицитной анемией.

Под наблюдением находилось 100 человек (23 мужчины, 77 женщин) в возрасте от 17 до 92 лет с анемией различной степени тяжести.

Критериями включения в группу наблюдения служили: снижение гемоглобина (НЬ<110 г/л), наличие гипохромии (цветовой показатель <0,85) и микроцитоза, снижение уровня сывороточного железа нижней границы нормы (по использованной методике <10 мкмоль/л для женщин и <12,5 мкмоль/л для мужчин).

Критериями исключения служили: наличие онкологического заболевания, признаки миеломной болезни, подозрение на наличие дефицита витамина В12, лейкопения, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ретикулоцитоз, тромбоцитопения и увеличение СОЭ, проводившиеся гемотрансфузии при тяжелой постгеморрагической анемии.

В процессе исследования из группы наблюдения по различным причинам выбыли 17 пациентов. Таким образом, окончательное число пациентов составило 83 человека (22 мужчины и 61 женщина) в возрасте от 17 до 92 лет (средний возраст — 57,7+1,4 года).

В среднем по группе уровень гемоглобина был снижен до 87,8±0,4 г/л, средняя длительность анемии составила 1,5+0,1 года. Причинами анемии послужили: острая или хроническая кровопотеря в 54,3% случаев, нарушение всасывания — 28,3%, другие или комбинированные причины — 17,3% случаев.

Анемия послужила причиной госпитализации у 10 больных, явилась осложнением основного заболевания у 28 человек и у 45 пациентов была обнаружена как случайная находка в процессе обследования по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации.

Причинами острой или хронической кровопотери были: в 22 (26,5%) случаях — мено- и метроррагии, у 12 (14,5%) пациентов — хронический кровоточащий геморрой, у 7 (8,4%) больных — кровотечение из язвы 12-перстной кишки, у 2 (2,4%) пациентов — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и по 1 (1,2%) случаю — кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, длительно существующая цистостома по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы с макрогематурией.

Нарушение всасывания железа было результатом синдрома раздраженной толстой кишки у 17 (20,5%) больных, резецированного желудка по поводу язвенной болезни — у 4 (4,8%) пациентов, атрофического гастрита — в 1 (1,2%) случае.

Анемия отмечалась на фоне вегетарианства (1 случай, 1,2%), в разные сроки после родов (2 случая, 2,4%) и при комбинации различных причин (у 10 пациентов, 12,1%).

Сопутствующей патологией в большинстве случаев (62 пациента, 75%) были заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками недостаточности кровообращения (не выше I стадии по классификации Стражеско-Василенко): ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ревматический митральный порок сердца.

Все пациенты случайным методом были разделены на 5 групп, которым назначались разные антианемические препараты (табл. 1).

Пациенты первой группы получали ферроплекс (ФП) фирмы BiogaL (Венгрия), выпускающийся в драже, содержащих железа сульфат 50 мг (10 мг элементарного железа) и кислоты аскорбиновой 30 мг. Суточная доза составляла 8 драже, которые назначали за 30-40 минут до еды.

Пациентам второй группы назначали актиферрин (А) фирмы Rathiopharm (Германия). Препарат выпускается в капсулах, состоящих из железа сульфата (113,85 мг или 34,5 мг элементарного железа) и D, L-серина (129 мг). Доза актиферрина составляла 3 капсулы в сутки за 30-40 минут до еды.

В третьей группе использовался актиферрин композитум (АК) фирмы Rathiopharm (Германия), выпускающийся в капсулах и содержащий, кроме железа сульфата (113,85 мг или 34,5 мг элементарного железа) и 0,1_-серина (129 мг), цианокобаламин (0,3 мг) и кислоту фолиевую (0,5 мг). Препарат назначали в дозе 2 капсулы в сутки за 30-40 минут до еды.

Пациенты четвертой группы получали ферро-фольгамму (ФФ) фирмы Worwag pharma (Германия). Препарат выпускается в капсулах, содержащих железа сульфат 100 мг(37 мг элементарного железа), кислоту фолиевую 5 мг, цианокобаламин 10 мкг, кислоту аскорбиновую 100 мг. Препарат назначали в дозе 3 капсулы в день за 30-40 минут до еды.

Больные пятой группы получали сорбифер дурулес (С) фирмы Egis farmaceutical (Венгрия). Препарат выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, которые содержат железа сульфат 320 мг (100 мг элементарного железа) и кислоту аскорбиновую 60 мг. Сорбифер дурулес назначали в дозе 2 таблетки в день за 30-40 минут до еды.

Всем проводился клинический анализ крови с измерением уровня гемоглобина, подсчетом количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, определением цветового показателя и СОЭ, а также морфологическим исследованием эритроцитов.

Уровень гемоглобина (НЬ) капиллярной крови определяли унифицированным гемиглобинцианидным методом, а подсчет количества эритроцитов проводили в счетной камере Горяева под микроскопом.

Все показатели обмена железа определялись в ГНЦ РАМН (совместно с канд. мед. наук Левиной А. А.).

Уровень сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) определяли колориметрическим методом с бетафенантролином с использованием реактивов фирмы «La Chema».

Ферритин сыворотки (ФС) и ферритин гемолизата (ФГ) определяли радиометрическим методом наборами ИРМА-ферритин производства ИОХ, Минск. ФГ был использован как показатель ферритина эритроцитов.

Насыщение трансферрина железом (НТЖ) является произвольной величиной и рассчитывается по формуле: НТЖ=100%(СЖ/ОЖСС).

Трансферрин определяли иммунодиффузным методом с моноспецифичной антисывороткой против трансферрина, полученной в лаборатории отделения химиотерапии лейкозов ГНЦ РАМН.

Из данных, приведенных в таблице 2, видно, что сформированные группы были однородными по тяжести анемии и выраженности нарушений обмена железа.

Дизайн исследования приведен на следующей схеме:
После исходного обследования пациенты получали соответствующий препарат до достижения уровня гемоглобина, превышающего 115 г/л (целевого уровня). Лечение прекращали и через месяц оценивали стабильность полученного результата. После третьего обследования больным назначалось продолжение терапии ферропрепаратами для создания адекватных депо железа.

Статистическая обработка полученного материала проводилась на ЭВМ IBM типа PC AT в программе Microsoft Excel версии для Microsoft Windows с использованием статистических программ для биологических объектов «Biomedical Data Processing» (BMDP). Достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Различия или динамика считались достоверными при р<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

У всех 83 наблюдавшихся пациентов на фоне терапии были получены благоприятный клинический эффект (табл. 3) и положительные сдвиги лабораторных показателей.

В целом субъективные симптомы анемии купировались несколько быстрее, чем объективные. Из субъективных признаков в каждой из групп быстрее всего регрессировала одышка при физической нагрузке. На фоне приема современных комбинированных препаратов железа она наблюдалась до 4-5 суток лечения; к 8-10 суткам исчезли головокружение и общая слабость. На фоне приема ферроплекса субъективные признаки анемии сохранялись значительно дольше (в среднем от 7,9 до 17,8 суток).

В каждой из групп современных комбинированных ферропрепаратов среди объективных признаков быстрее всего регрессировала бледность слизистых оболочек, а дольше всего сохранялась бледность кожи. В целом у этих больных имелась следующая последовательность регресса субъективных и объективных признаков анемии: одышка при физической нагрузке, бледность слизистых оболочек, тахикардия, головокружение, общая слабость и бледность кожи.

На фоне приема ферроплекса эта последовательность нарушалась: хотя быстрее всего регрессировала одышка при физической нагрузке, однако на втором месте по длительности сохранения оказалась тахикардия, затем купировались головокружение, бледность слизистых оболочек, общая слабость и, наконец, — бледность кожи. Длительность сохранения каждого симптома на фоне лечения ферроплексом превышала таковую в группах больных, получавших современные комбинированные препараты, в 1,7-3,4 раза.

Ни жалобы пациентов, ни объективные клинические признаки анемии не появлялись вновь после прекращения приема препаратов и не были отмечены при обследовании через месяц после окончания лечения.

На фоне лечения все препараты обеспечивали достоверное (р<0,001) увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов (табл. 4 и 5). Однако через месяц после прекращения лечения только у пациентов, получавших ферро-фольгамму, отмечалось нарастание положительной динамики гемоглобина (0,1>р>0,05), в то время как в других группах наблюдалось его снижение.

Количество эритроцитов, достигнутое во время лечения, удерживалось на полученном уровне в течение месяца после отмены лечения у пациентов, получавших ферро-фольгамму и сорбифер дурулес, а в других группах оно достоверно снизилось.

При использовании современных комбинированных препаратов время достижения целевого уровня гемоглобина было одинаковым (от 14,4+1,3 суток для сорбифера дурулес до 16,4+1,3 суток для актиферрина композитум; р>0,1). Прием же ферроплекса потребовал самого большого времени — 21,8+0,9 суток. Он же обеспечивал наименьшую скорость прироста гемоглобина (1,3+0,1 г/л/сутки). Более быстрый прирост наблюдался на фоне актиферрина (1,7+0,1 г/л/сутки), а наибольшая скорость — при использовании ферро-фольгаммы (2,5±0,4 г/л/сутки). Скорости прироста гемоглобина на фоне приема актиферрина композитум и сорбифера дурулес были практически одинаковыми (2,1+0,4 и 2,2+0,2 г/л/сутки, соответственно).

На фоне приема всех изучавшихся железосодержащих препаратов степень прироста гемоглобина была почти одинаковой (табл. 6), что обусловлено дизайном исследования. Лишь при использовании ферро-фольгаммы имелась тенденция к большему приросту гемоглобина, чем на фоне актиферрина и ферроплекса (0,05<р<0,1 в обоих случаях).

Более существенные различия выявлены по приросту количества эритроцитов, который был наибольшим на фоне ферро-фольгаммы и сорбифера дурулес, где он превышал динамику в других группах.

Динамика цветового показателя была значимой во всех группах и заключалась в возрастании этого показателя на 0,06-0,1. Однако, несмотря на некоторые различия между группами по динамике уровня гемоглобина и количества эритроцитов, этот прирост во всех группах был близким и не различался достоверно на фоне приема всех применявшихся ферропрепаратов (р>0,1 для всех пар).

В период приема любого препарата отмечалось увеличение уровня сывороточного железа, и в каждой группе это увеличение было достоверным. Наиболее выраженное и практически одинаковое (р>0,1) его возрастание было достигнуто на фоне приема актиферрина композитум и ферро-фольгаммы. При этом прирост, полученный у пациентов, принимавших актиферрин композитум, достоверно превышал динамику, наблюдавшуюся на фоне приема сорбифера дурулес и ферроплекса (р<0,01 в каждом случае) и имел тенденцию к превышению прироста, достигнутого при терапии актиферрином (0,05<р<0,1). Динамика в группе больных, получавших ферро-фольгамму, была достоверно выше, чем при использовании ферроплекса (р<0,05) и имела тенденцию к превышению прироста, наблюдавшегося на фоне сорбифера дурулес (0,05<р<0,1).

Достоверное снижение уровня 0ЖСС отмечалось только при приеме сорбифера дурулес, и имелась тенденция к тому, что оно превышало динамику, отмеченную на фоне приема ферроплекса и актиферрина композитум (0,05<р<0,1).

Колебания уровня трансферрина по всем группам были незначительны, носили недостоверный характер и не различались между группами (р>0,1).

В то же время прием всех препаратов, за исключением ферро-фольгаммы, сопровождался достоверным увеличением насыщения трансферрина железом. Наибольший прирост НТЖ наблюдался на фоне приема актиферрина композитум и актиферрина, наименьший — при применении ферроплекса, что не отличалось от недостоверной динамики, наблюдавшейся в группе ферро-фольгаммы. Можно высказать предположение, что малая динамика НТЖ в группе ферроплекса, где была наименьшей скорость прироста гемоглобина, отражает низкую эффективность данного препарата. В то же время отсутствие нарастания НТЖ в группе ферро-фольгаммы, где достигнута наибольшая скорость прироста гемоглобина, связано с быстрой утилизацией железа в результате активного синтеза гемоглобина и быстрым освобождением трансферрина (апотрансферрина), несмотря на высокую скорость абсорбции железа в кишечнике.

Близкое рассуждение можно применить и к объяснению динамики ферритина. Существенный прирост его уровня наблюдался только на фоне препаратов, обеспечивающих наименьшую скорость прироста гемоглобина. Средства же, при использовании которых за время, ограниченное дизайном исследования, достигались более высокие скорости прироста гемоглобина, не создавали существенных депо, что и отражалось отсутствием изменений в уровне ферритина. Так, при оценке депо железа по уровню ферритина сыворотки крови оказалось, что запасы железа существенно возросли только при применении актиферрина. Прирост уровня ферритина сыворотки крови в этой группе имел тенденцию к превышению такового на фоне актиферрина композитум, ферро-фольгаммы и сорбифера дурулес (0,05<р<0,1) и был достоверно большим, чем при лечении ферроплексом (р<0,05). При оценке же депо железа по уровню ферритина эритроцитов прирост запасов железа отмечен в группе ферроплекса и актиферрина.

Для оценки эффективности терапии железодефицитных состояний важны не только данные о степени и скорости развития положительных сдвигов в гемопоэзе и ферростатусе в процессе приема железосодержащих препаратов, но и стабильность достигнутых величин после прекращения терапии. Динамика лабораторных показателей, наблюдавшаяся на протяжении месяца после проведения лечения железодефицитной анемии пятью изучавшимися ферропрепаратами, представлена в таблице 7.

У пациентов, получивших ферроплекс, актиферрин, актиферрин композитум и сорбифер дурулес, за этот период наблюдалась достоверная отрицательная динамика уровня гемоглобина, и только после курса ферро-фольгаммы отмечен его прирост (+3,4±1,8 г/л), что достоверно отличалось от динамики в других группах (р<0,01 для всех пар).

Столь же существенно анализируемые препараты различались и по стабильности достигнутого количества эритроцитов. Отсутствие его отрицательной динамики наблюдалось только после приема ферро-фольгаммы и сорбифера дурулес, в то время как после прекращения терапии в группах пациентов, получивших ферроплекс, актиферрин и актиферрин композитум, снижение количества эритроцитов составило от -0,2 до -0,3, что достоверно (за исключением пары актиферин композитум - сорбифер дурулес) отличалось от величин, полученных в группах ферро-фольгаммы и сорбифера дурулес (р<0,01, <0,05).

После приема ферроплекса, актиферрина и актиферрина композитум отмечалась достоверная отрицательная динамика цветового показателя. В группе же пациентов, получивших ферро-фольгамму и сорбифер дурулес, этот показатель оказался более стабильным. Динамика сывороточного железа в течение месяца после прекращения лечения была достоверной только у пациентов, получивших ферроплекс, и носила отрицательный характер. Несмотря на уже отмеченный существенный прирост уровня гемоглобина, продолжавшийся после приема ферро-фольгаммы, концентрация сывороточного железа в этой группе пациентов достоверно не изменилась (-2,9 1,9 мкмоль/л).

Выводы

  1. Комбинированные препараты ферро-фольгамма и актиферрин композитум, а также медленно абсорбирующийся сорбифер дурулес в короткий срок обеспечивают регресс клинических симптомов железодефицитной анемии и быстрое нарастание уровня гемоглобина даже при относительно непродолжительном лечении.
  2. Несмотря на то, что в большинстве случаев достигнутый уровень гемоглобина не удерживается в течение месяца после отмены лечения, показатели ферростатуса в этот период либо не менялись, либо сдвигались в положительную сторону (исключение — ферроплекс).
  3. Среди больных, принимавших актиферрин, актиферрин композитум и ферро-фольгамму, не было отмечено побочных эффектов, что позволяет говорить об их хорошей переносимости.
  4. Сорбифер дурулес переносится хуже, что, однако, при использованной схеме терапии не потребовало отмены препарата или коррекции дозы.
  5. Самая низкая скорость прироста гемоглобина, наибольшая длительность терапии до достижения целевого уровня гемоглобина и худшая переносимость лечения отмечены при применении ферроплекса.

 A. Л. Верткин, 0. В. Годулян,
В .В. Городецкий,
B.А. Круглов, МГСУ, Москва

Взято с сайта http://www.medafarm.ru



Смотрите также:Вся аналитика (117)
Вся аналитика по этой теме (12)
Аналитика в формате RSS


Вход для компаний


Логин:
Пароль: Забыли?

Руководство по работе с порталом

MyMed